의료급여제도란?

• 생활유지 능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 주민의 의료문제(질병,부상,출산 등)를 국가가 보장하는 공공부조제도로 건강보험과 함께 국민 의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장 제도입니다.

의료급여 수급권자의 유형

1종

• 국민기초생활보장수급자 : 근로무능력가구,107개 희귀난치성질환자가 속한 가구, 시설수급자
• 타법 적용자
  • 이재민, 의상자 및 의사자의 유족, 18세 미만의 입양아동
  • 국가유공자 및 그 가족, 중요무형문화재 보유자 및 그 가족
  • 북한이탈주민(새터민)과 그 가족, 5.18민주화운동 관계자 및 그 유족, 노숙인
• 행려환자

2종

• 국민기초생활보장수급자 중 1종 수급대상이 아닌 가구(근로능력 세대)

의료급여 본인부담제 시행(2007.07.01. 시행)

수급권자가 의료기관 등을 이용한 경우 본인이 부담해야 하는 금액

건강생활유지비 지원

• 의료급여 1종 수급자가 외래진료를 받는 경우 본인 부담금으로 사용할 수 있도록 비용 일부 지원
• 지원대상자 : 의료급여 1종 수급자
  • 본인부담금면제자, 급여제한자의 경우는 건강생활유지비 지원 제외

    본인부담면제자, 18세미만자, 희귀난치성질환자, 임산부, 행려환자, 장기이식환자, 가정간호를 받고 있는자, 선택의료급여기관 이용자

  • 현역 사병, 전투경찰 등 군복무자는 복무기간 동안 매년 1월분 지원
• 지원금액 : 1인당 매월 6천원 지원
  • 수급권 자격취득인이 포함된 월부터 6천원 지급
  • 현금으로 지급하지 않으며 국민건강보험공단에서 가상계좌에 매월 1일 입금

    건강생활유지비 사용 잔액은 다음 연도에 수급권자의 계좌에 입금

요양비 지원

질병·부상·출산 등 요양비

• 의료급여기관을 이용할 수 없거나 의료급여기관이 없는 사유로 인하여 질병·부상·출산(임신 16주 이상의 사상 포함)에 대하여 요양을 받은 경우 의료급여비용에 상당하는 금액(가정 출산의 경우 자녀당 25만원)지원

복막관류액 및 자동복막투석 소모성 재료비

• 만성신부전증 환자가 의사의 처방전에 의하여 복막관류맥 또는 자동복막 투석 시 사용되는 소모성재료(카세트 및 배액법)를 의료급여기관 외의 의약품 판매 업소에서 구입·사용한 경우

  복막관류액의 경우 보건복지부 고시 건강보험약회가 기준액 범위 내에서 실 구입비로 지급

  자동복막투석 소모성재료 : 1일 10,420원

가정산소 치료 요양비

• 호흡기 장애인 등 중증의 만성폐쇄성 질환자가 산소치료 처방전에 따라 등록 업소에서 산소치료를 받을 경우 고시된 금액의 범위 내에서 요양비 지급

  가정용 : 12만원/월, 휴대용 : 20만원/월

당뇨병 소모성 재료비

• 당뇨병 환자가 의사의 처방전에 따라 혈당검사 또는 인슐린주사에 소모성재료를 의료 급여기관 외의 의료기기 판매업소에서 구입 사용한 경우

  소모성재료 : 혈당측정검사지, 채혈침(란셋), 인슐린주사기, 인슐린주사바늘(펜니들)

  지원내용 : 제1형 1일 2,500원, 제2형 19세미만 · 임신중 당뇨병 인슐린 미투여자 1일 1,300원. 인슐린 투여자 1일 2,500원, 제2형 19세이상 1일 900원~2,500원

인공호흡기 대여서비스 등(16.1.1. 시행)

• 인공호흡기를 필요로 하는 환자가 의사의 처방전에 따라 건강보험공단에 등록된 업소에서 인공호흡기치료 서비스를 제공받는 경우

  지원내용 : 인공호흡기 대여료 (356,000원/월 ~ 535,000원/월) , 기본소모품 (60,000원/월 ~ 80,000원/월) 외 선택소모품 등 지원

기침유발기

• 인공호흡기를 사용하는 사람 중 기침유발기를 필요로 하는 환자가 의사의 처방전에 따라 건강보험공단에 등록된 업소에서 기침유발기 서비스를 제공받는 경우

  지원내용 : 160,000원/월

임신·출산 진료비 지원

지원대상

• 의료급여수급자 중 임신 중이거나 출산한 수급권자 및 출생일로부터 2년 이내의 영아

지원기간

• 시·군·구에서 임신·출산 진료비 지원을 결정한 날부터 출산 예정일(출생일)로부터 1년까지(지원기간 초과 후 사용잔액은 자동 소멸)

지원금액

• 1, 2종 구분없이 태아당 100만원 지원

신청서류 및 사용방법 등

• 신청서류 : 의료급여 임신·출산 진료비 지원 신청서, 임신사실 증명서(출산예정일이 기재된 소견서 등) 각 1부

  발행일로부터 1주일 이내 거주지 시·군·구청장(읍·면·동장)에 제출

• 의원 및 병원·종합병원 산부인과에서 진료받은 진료비(비급여 포함)에 사용
• 지원방식 : 개인별 가상계좌에 포인트를 적림, 병의원에서 해당 비용 차감
• 분만취약지 20만원 추가 지원 : 임신과 출산에 관련된 진료를 용이하게 받기 어려운 지역에 계속하여 30일이상 거주하는 경우 20만원 추가 지원 (16.7.1 시행)

장애인 보장구 지원

지원대상

• 의료급여 수급권자 중 장애인복지법에 따라 등록한 장애인

급여대상 장애인보장구 유형

• 의자보족, 보청기, 맞춤형 교정용 신발, 전동휠체어, 전동스쿠터 등 총 90종

제출서류

• 보장구 급여신청서, 보장구 처방전(필요품목에 한해), 검사 결과지(필요품목에 한해)

지원절차

• 보장구 처방 : 장애유형별 전문의 처방전 발행
• 급여신청 : 수급자가 군에 신청(처방전 처무)
• 적격판단 : 군에서 적격여부 결정 및 통보
• 구입/검수 : 보장구 구입/전문의 검수
• 지급청구/지급 : 군에서 수급자 또는 업체에 대금 지급

노인틀니 비용 지원

지원대상

• 만65세 이상 의료급여 수급권자

지원내용

• 레진상 완전틀니, 금속상 완전틀니, 클라스프 부분틀니, 사전 임시틀니 등

본인부담

• 1종 수급권자 5%, 2종 수급권자 15%, 부분틀니 지대치는 별도 본인 부담(비급여)

급여횟수

• 7년에 1회 적용

신청절차

• 수급권자가 의료급여기관에서 진단 후 틀니 등록신청서 발급 → 보장기관에 등록신청서 제출(7일 이내) → 보장기관에서 대상자 등록 및 대상자 안내 → 대상자는 의료급여기관에서 시술 시작

치과 임플란트 비용 지원

지원대상

• 만65세 이상 부분 무치약 환자(완전 무치약 제외)

급여대상

• 1인당 평생 2개 급여적용

본인부담

• 1종 수급권자 10%, 2종 수급권자 20%(2018.7.1.부터 시행)

신청절차

• 수급권자가 의료급여기관에서 진단 후 치과임플란트 대상자 등록신청서 발급 → 보장기관에 등록신청서 제출(7일 이내) → 보장기관에서 대상자 등록 및 대상자 안내 → 대상자는 의료급여기관에서 시술 시작

중증 및 희귀난치성질환자 산정특례 등록

지원대상

• 결핵질환자, 중증질환자(암환자,뇌혈관질환자,심장질환자,중증화상환자,중증외상환자), 희귀난치성질환자
• 다만, 심장과 뇌혈관질환은 적용기간이 짧은 점을 감안하여 별도 등록 없이 지원

지원내용

• 급여비용에 대한 본인부담 면제 (단 중증질환자는 입원진료시 추가적으로 식대 본인부담률 5% 경감)
• 1종 수급권자 자격 부여
• 단계별(1차기관→2차기관→3차의료급여기관) 의료급여 절차를 거치지 않고 바로 2차,3차의료기관 이용 가능 질환군별 급여일수 산정

적용기간(의료급여기관)

• 중증암 , 희귀난치성질환자 : 진단일로부터 5년
• 결핵질환자 : 등록시작일 ~ 치료종료시
• 화상환자 : 1년 (6개월 연장 가능)
• 뇌혈관질환 , 심장질환, 중증외상환자 : 최대 30일

등록절차

1. 01

   • 민원인 또는 병원
     • 중증진료등록서(직접방문 또는 Fax송부)
2. 02

   • 보장기관(시·군·구, 읍·면·동)
     • 중증진료확인서(우편 또는 Fax송부)
3. 03

   • 민원인(우편발송) 또는 병원(Fax송부)

본인부담금 보상금·상한제

본인부담 보상금제도

• 1종 수급자의 진료 시 매 30일간 급여대상 본인부담금이 2만원을 초과한 경우 초과금액이 50%를 보상
• 2종 수급자의 진료 시 매 30일간 급여대상 본인부담액이 20만원을 초과한 경우 초과금액의 50%를 보상

본인부담 상한제

• 1종 수급자의 진료 시 매 30일간 급여대상 본인부담금이 5만원을 초과한 경우 초과금액 전액 보상
• 2종 수급자의 진료 시 매 6개월간 급여대상 본인부담금이 60만원을 초과한 경우 초과금액 전액 보상

지급제외 대상

• 긴급지원 등 타 사업에서 지원되는 경우(이중지급 금지)
• 의료급여 제한사유 해당(고의, 중대한과실, 부정수급)
• 본인이 100% 부담하여야 하는 진료비 및 비급여 항목